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shuangjidakaijiazhongdeMDKwenjianjia。keyimanzuninduigeleixijudexuqiu，pingtaidegengxinsudufeichangkuaiziyouguajishenzhuangbiandi，zhuanshushenbingqinshoudazao，huanhuajinjiejihuoshenji，chaoxuanguangwudazhaomiaodi，zhuanshuzaoxinglafengquanchangzhanlichaoqun！suishiwanchengfangwudengji，fangchanzhongjiesuishikeyizaizhelixinzengfangwu。yingyinbiaoxianfugudehuihong兩(liang)部(bu)門(men)合(he)力(li)“搭(da)橋(qiao)”：醫(yi)保(bao)商(shang)保有(you)望(wang)打(da)破(po)信(xin)息(xi)孤(gu)島(dao)，賦(fu)能(neng)產(chan)品(pin)開(kai)發(fa)、精(jing)算(suan)定(ding)價(jia)、核(he)保理(li)賠(pei)等(deng)環(huan)節(jie)

圖(tu)片(pian)來(lai)源(yuan)：图蟲(chong)創(chuang)意(yi)

長(chang)久(jiu)以(yi)来，業(ye)界(jie)對(dui)於(yu)商业健(jian)康(kang)保險(xian)平(ping)臺(tai)與(yu)基(ji)本(ben)医保平台的(de)信息共(gong)享(xiang)懷(huai)有期(qi)待(dai)，希(xi)望鏈(lian)接(jie)起(qi)商业保险機(ji)構(gou)与社(she)保机构、医療(liao)机构之(zhi)間(jian)的信息桥梁(liang)，破除(chu)“數(shu)據(ju)孤岛”痛(tong)點(dian)。

這(zhe)壹(yi)构想(xiang)正(zheng)在(zai)規(gui)劃(hua)落(luo)實(shi)中(zhong)。藍(lan)鯨(jing)保险從(cong)业內(nei)獲(huo)悉(xi)，近(jin)日(ri)，國(guo)家(jia)医疗保障(zhang)局(ju)规划財(cai)務(wu)和(he)法(fa)规司(si)就(jiu)《国家金(jin)融(rong)監(jian)督(du)管(guan)理總(zong)局与国家医疗保障局關(guan)于推(tui)進(jin)商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的協(xie)議(yi)（征(zheng)求(qiu)意見(jian)稿(gao)）》（下(xia)稱(cheng)《征求意见稿》）向(xiang)各(ge)地(di)医保局征求意见。目(mu)前(qian)已(yi)完(wan)成(cheng)意见征集(ji)。

根(gen)据意见稿，未(wei)来，国家医保局和金融监管总局將(jiang)在六(liu)大(da)領(ling)域(yu)开展(zhan)合作(zuo)，覆(fu)蓋(gai)歷(li)史(shi)数据、支(zhi)付(fu)結(jie)算、商保理赔等领域。

业内普(pu)遍(bian)認(ren)為(wei)，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台（下称“雙(shuang)平台”）的信息共享，有望打通(tong)数据堵(du)点，讓(rang)商业保险公(gong)司更(geng)好(hao)“施(shi)展拳(quan)腳(jiao)”，将共享信息應(ying)用(yong)于产品开发、精算定价、核保理赔等各個(ge)环节，使(shi)得(de)健康险等产品的設(she)計(ji)和定价更加(jia)精準(zhun)，进一步(bu)发揮(hui)保障功(gong)能，加速(su)融入(ru)医保體(ti)系(xi)，构建(jian)多(duo)層(ceng)次(ci)医疗保障体系。

確(que)定六大合作领域，医保商保信息共享迎(ying)来突(tu)破

根据《征求意见稿》，在“十(shi)四(si)五(wu)”期间，要(yao)分(fen)步建成流(liu)程(cheng)规範(fan)、制(zhi)度(du)完善(shan)、技(ji)術(shu)先(xian)进的信息共享机制，有效(xiao)整(zheng)合分析(xi)医保数据，支持(chi)基本医保与保险业銀(yin)行(xing)业合作，在服(fu)务能力、風(feng)险管控(kong)和信息化(hua)建设方(fang)面(mian)实現(xian)合作共贏(ying)，助(zhu)力多层次医疗保障体系建设。

具(ju)体来看(kan)，合作领域包(bao)括(kuo)六大方面，一是(shi)通過(guo)大病(bing)保险、长期護(hu)理保险等政(zheng)策(ce)性(xing)业务领域信息共享，支持医保部门和保险监管部门加強(qiang)业务监測(ce)分析，提(ti)升(sheng)保险公司承(cheng)辦(ban)（經(jing)办）服务能力，在做(zuo)好历史数据分析基礎(chu)上(shang)更科(ke)學(xue)地设计保障方案(an)，保證(zheng)政策有效落地实施。

二(er)是通过基本医保和商业健康保险在藥(yao)品、医用耗(hao)材(cai)和医疗服务項(xiang)目等目錄(lu)，以及(ji)定点医药机构和医护人(ren)員(yuan)等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范圍(wei)和保障水(shui)平等方面实现有效銜(xian)接。

三(san)是通过基本医保和商业健康保险历史数据匯(hui)总分析的信息共享，支持商业健康保险針(zhen)对特(te)定地區(qu)、特定人群(qun)开发产品，滿(man)足(zu)人民(min)群眾(zhong)个性化的健康保障需(xu)求。

四是通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情(qing)況(kuang)的信息共享，支持商业健康保险提高(gao)理赔處(chu)理時(shi)效，为人民群众提供(gong)快(kuai)速理赔结算服务，提升人民群众的获得感(gan)。

五是通过基本医保參(can)保報(bao)銷(xiao)和商业健康保险投(tou)保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗費(fei)用管控方面开展合作，有效識(shi)別(bie)和控制不(bu)合理医疗费用，支持银行評(ping)估(gu)信貸(dai)风险，助力社會(hui)信用体系建设。

六是双方統(tong)一开展合作的其(qi)他(ta)领域。

在遵(zun)守(shou)相(xiang)关法律(lv)法规，确保信息共享安(an)全(quan)的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各級(ji)医保部门和相关行业組(zu)織(zhi)在具体应用場(chang)景(jing)下的信息查(zha)詢(xun)和使用需求，依(yi)托(tuo)双平台，通过总对总对接，以適(shi)當(dang)方式(shi)进行信息共享。

有业内人士(shi)向蓝鲸保险指(zhi)出(chu)，实现基本医疗保险和商业健康保险信息的共享，需要在保障个人隱(yin)私(si)的前提下，让两者(zhe)之间的信息互(hu)通和数据交(jiao)換(huan)變(bian)得更加容(rong)易(yi)和高效。为此(ci)，需要做好医保相关数据的信息化立(li)法工(gong)作，界定数据开放(fang)的范围、邊(bian)界以及数据获取(qu)的合理條(tiao)件(jian)。其次，统一整合医保及医疗相关数据標(biao)准，规范数据定義(yi)、数据格(ge)式，並(bing)将数据格式规則(ze)向商业保险公司公布(bu)，以打通数据“孤岛”并提升数据整合使用效益(yi)。

打通数据堵点，商业保险公司可(ke)更好“施展拳脚”

业内普遍认为，隨(sui)著(zhe)《征求意见稿》的落地实施，後(hou)續(xu)基本医保和商业健康保险逐(zhu)步加深(shen)合作，商业健康保险现階(jie)段(duan)发展过程中的数据堵点有望打通，长期来看商业健康保险在我(wo)国医疗体系中可以更好的发挥特有功能，医保基金的壓(ya)力也(ye)有望得到(dao)緩(huan)解(jie)。

公开数据顯(xian)示(shi)，2022年(nian)我国基本医疗保险基金（含(han)生(sheng)育(yu)保险）总收(shou)入为3.07萬(wan)億(yi)元(yuan)（其中财政補(bu)助总額(e)達(da)0.6万亿元）、总支出为2.44万亿元，雖(sui)仍(reng)有结余(yu)，但(dan)随着人口(kou)老(lao)齡(ling)化的进程以及医疗通脹(zhang)的压力，基本医保基金将面臨(lin)較(jiao)大的支付压力。

为加强商业保险的功能，监管机构多次发文(wen)引(yin)導(dao)商业保险机构豐(feng)富(fu)产品和服务供給(gei)，包括支持鼓(gu)勵(li)具有資(zi)質(zhi)的商保机构参与居(ju)民大病保险承办和长期护理保险经办、支持有条件的地区委(wei)托商保机构探(tan)索(suo)基本医保经办、对商保机构承办大病保险免(mian)征營(ying)业稅(shui)、保险业务监管费和保险保障金等多项措(cuo)施。

“随着此次医保和商业健康保险实现信息共享，保险公司能基于更全面的数据开发、设计出更多具有针对性、能夠(gou)更高效满足居民保障需求的保险产品和服务，保险公司参与医疗保障服务的深度得以拓(tuo)寬(kuan)，商业保险也能更好地发挥其对基本医保的补充(chong)作用，从而(er)能有效缓解基本医保基金的支付压力。”国聯(lian)证券(quan)非(fei)银金融分析師(shi)指出。

此外(wai)，数据堵点得以后打通，商业保险公司可更好“施展拳脚”。《征求意见稿》将推動(dong)基本医保与商业健康险在药品、医用耗材、医疗服务项目等目录、历史数据汇总分析、支付结算情况、投保理赔信息等领域进行信息共享。有了(le)以上信息的获取，保险公司可以将共享的相关信息应用于产品开发、精算定价、核保理赔等各个环节，有助于推动健康险等产品的设计和定价更加精准；保险的核保环节也将更加便(bian)捷(jie)和透(tou)明(ming)，进而減(jian)少(shao)惡(e)意騙(pian)保等现象(xiang)；同(tong)时有助于提高保险理赔、结算效率(lv)。

東(dong)吳(wu)证券分析师胡(hu)翔(xiang)、葛(ge)玉(yu)翔團(tuan)隊(dui)认为，医保数据共享放开加速推进商业保险公司融入医保体系链，医保数据共享放开有望赋能业务从产品开发、精算定价、承保核保、核赔风控和医疗支持全链条价值(zhi)提升。若(ruo)医保数据共享放开，有望在产品开发与精算定价环节提升精細(xi)化水平，赋能保险产品持续进化升级，精算定价能力实现提升。商业保险公司理赔环节高质量(liang)数据获取更加便利(li)，有效降(jiang)低(di)商业保险与医保之间由(you)于数据口徑(jing)差(cha)異(yi)导致(zhi)数据治(zhi)理及加工流程成本，有效簡(jian)化投保、理赔流程，降低保险机构調(tiao)查成本，提升保险公司理赔效率，实现商业医疗保险的即(ji)时结算；同时，进一步强化商业保险公司在医保体系中的风险管控力度，加大与监管机构协同力度，利用公司自(zi)身(shen)风控技术为基金风险管控提供便利。

从具体险種(zhong)来看，东吴证券认为，信息共享会在大病保险、长期医疗保险以及惠(hui)民保产品上有所(suo)裨(bi)益。例(li)如(ru)，对于大病保险，医疗数据共享放开提升商业保险公司数据获取效率，充分发挥其数据收集和分析能力，更好发挥保险公司经办及控费專(zhuan)业優(you)勢(shi)，加强商业化控制减損(sun)，优化大病保险承办效果(guo)，擴(kuo)大商保经办程度。

长期医疗保险方面，医保数据共享放开克(ke)服医疗通胀問(wen)題(ti)，满足了长期医疗险数据需求，双向对接实现了动態(tai)定价、个性化定价，有效抑(yi)制逆(ni)向選(xuan)擇(ze)及道(dao)德(de)风险，实现长期医疗保险产品定价与实際(ji)风险趨(qu)同。

同时推动“惠民保”产品设计流程科学化和市(shi)场化，在续保条款(kuan)、浮(fu)动费率、投保范围上实现更符(fu)合商业保险承保设定，并在精细定价基础上提升盈(ying)利性，打破“医保局主(zhu)导，政府(fu)指导”、“居民普惠受(shou)益”与“保险公司盈利”之间“不可能三角(jiao)”，助力惠民保可持续发展。（蓝鲸保险 李(li)丹(dan)萍(ping) lidanping@lanjinger.com）返(fan)回(hui)搜(sou)狐(hu)，查看更多

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