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<随心_句子c><随心_句子c><随心_句子c><随心_句子c><随心_句子c>高(gao)溫(wen)之(zhi)下(xia)“生(sheng)死(si)關(guan)” 壹(yi)場(chang)持(chi)續(xu)36天(tian)的(de)熱(re)射(she)病(bing)救(jiu)援(yuan)

中(zhong)暑(shu)，是(shi)會(hui)死人(ren)的。

隨(sui)著(zhe)近(jin)年(nian)來(lai)極(ji)端(duan)天氣(qi)增(zeng)加(jia)，公(gong)眾(zhong)對(dui)於(yu)中暑這(zhe)一“小(xiao)毛(mao)病”的認(ren)知(zhi)也(ye)在(zai)不(bu)斷(duan)“刷(shua)新(xin)”之中。在醫(yi)學(xue)上(shang)，最(zui)嚴(yan)重(zhong)的中暑被(bei)稱(cheng)為(wei)热射病，就(jiu)在今(jin)年，北(bei)京(jing)地(di)區(qu)已(yi)有(you)兩(liang)名(ming)热射病死亡(wang)病例(li)見(jian)諸(zhu)媒(mei)體(ti)。

热射病到(dao)底(di)有多(duo)严重？为何(he)足(zu)以(yi)致(zhi)死？哪(na)些(xie)因(yin)素(su)將(jiang)影(ying)響(xiang)最後(hou)的生死結(jie)局(ju)？我(wo)們(men)又(you)應(ying)當(dang)如(ru)何遠(yuan)離(li)危(wei)險(xian)？

就在今年北京入(ru)夏(xia)后不久(jiu)，北京大(da)学第(di)三(san)医院(yuan)收(shou)治(zhi)了(le)一名热射病患(huan)者(zhe)。这名患者因高温發(fa)生彌(mi)散(san)性(xing)血(xue)管(guan)內(nei)凝(ning)血、橫(heng)紋(wen)肌(ji)溶(rong)解(jie)、呼(hu)吸(xi)衰(shuai)竭(jie)、中樞(shu)神(shen)經(jing)系(xi)統(tong)損(sun)傷(shang)、心(xin)肌损伤、肝(gan)功(gong)能(neng)损伤等(deng)一系列(lie)严重問(wen)題(ti)，经過(guo)長(chang)達(da)一個(ge)多月(yue)的救治才(cai)脫(tuo)离危险。新京報(bao)記(ji)者对这一典(dian)型(xing)病例進(jin)行(xing)了采(cai)訪(fang)，以期(qi)对热射病进行深(shen)入探(tan)问。

7月6日(ri)，北京朝(chao)陽(yang)，由(you)于气温高、日照(zhao)強(qiang)，小朋(peng)友(you)打(da)着太(tai)阳傘(san)遮(zhe)阳。 新京报记者 陶(tao)冉(ran) 攝(she)

“水(shui)煮(zhu)臟(zang)器(qi)”

5月中旬(xun)的一天，一名中年男(nan)子(zi)因热射病被送(song)入北京大学第三医院急(ji)診(zhen)科(ke)。

與(yu)動(dong)輒(zhe)39℃的6月气温相(xiang)比(bi)，5月的北京剛(gang)刚入夏，那(na)天僅(jin)有31℃。不过，男子刚刚參(can)加了一场十(shi)公裏(li)的半(ban)程(cheng)馬(ma)拉(la)松(song)，在接(jie)近終(zhong)點(dian)的位(wei)置(zhi)，突(tu)然(ran)出(chu)現(xian)意(yi)識(shi)障(zhang)礙(ai)，随即(ji)当场倒(dao)地。

該(gai)病例的負(fu)責(ze)医生是北京大学第三医院急诊科副(fu)主(zhu)任(ren)杜(du)蘭(lan)芳(fang)。在对患者情(qing)況(kuang)做(zuo)了初(chu)步(bu)了解后，杜兰芳的第一感(gan)覺(jiao)是“患者已经並(bing)发多脏器功能衰竭，病情危重，结局難(nan)料(liao)”。她(ta)告(gao)訴(su)家(jia)屬(shu)，她会盡(jin)全(quan)力(li)救治，邊(bian)治療(liao)边觀(guan)察(cha)。

健(jian)康(kang)的人体体温在36℃-37.2℃之間(jian)，人体内器官(guan)的正(zheng)常(chang)運(yun)轉(zhuan)、各(ge)類(lei)化(hua)学物(wu)質(zhi)的正常分(fen)泌(mi)和(he)反(fan)应都(dou)在这个温度(du)下进行，而(er)入院時(shi)，这名患者的体温已飆(biao)至(zhi)40℃以上。身(shen)体高温会導(dao)致一系列问题：意识障碍、昏(hun)迷(mi)、抽(chou)搐(chu)等提(ti)示(shi)中枢神经系统严重受(shou)损，檢(jian)查(zha)发现患者已发生腦(nao)水腫(zhong)；重要(yao)脏器均(jun)严重受损，包(bao)括(kuo)心脏、肝脏、腎(shen)脏，由于膽(dan)紅(hong)素严重超(chao)標(biao)，患者发生黃(huang)疸(dan)，成(cheng)为了“小金(jin)人”；呼吸衰竭；横纹肌溶解；此(ci)外(wai)，還(hai)出现了最令(ling)医生頭(tou)疼(teng)的癥(zheng)狀(zhuang)——弥散性血管内凝血（DIC）。

從(cong)患者发病至送到北医三院急诊，时间间隔(ge)3小时，这些迅(xun)速(su)而严重的症状，說(shuo)明(ming)了热射病的可(ke)怕(pa)之處(chu)。

热射病，作(zuo)为中暑中最严重的类型，是由于暴(bao)露(lu)于热環(huan)境(jing)和/或(huo)劇(ju)烈(lie)运动所(suo)致的機(ji)体產(chan)热与散热失(shi)衡(heng)，以核(he)心温度升(sheng)高＞40℃和中枢神经系统異(yi)常为特(te)征(zheng)，如精(jing)神状態(tai)改(gai)變(bian)、抽搐或昏迷，并伴(ban)有多器官损害(hai)的危及(ji)生命(ming)的臨(lin)床(chuang)綜(zong)合(he)征。其(qi)具(ju)有很(hen)高的病死率(lv)，調(tiao)查資(zi)料顯(xian)示，在高强度运动中发生猝(cu)死的主要原(yuan)因是热射病而非(fei)心血管意外，而由热射病导致的死亡可能超过所有由自(zi)然災(zai)害导致的死亡的總(zong)和。

根(gen)據(ju)《热射病急诊诊断与治疗專(zhuan)家共(gong)识（2021版(ban)）》，热射病的病理(li)生理学机制(zhi)龐(pang)大而復(fu)雜(za)。近年来，“雙(shuang)通(tong)道(dao)机制”被多數(shu)学者逐(zhu)漸(jian)认同(tong)。第一通道即热暴露使(shi)核心温度升高而造(zao)成的直(zhi)接对各器官系统的损害；第二(er)通道則(ze)是热暴露引(yin)起(qi)热应激(ji)、内毒(du)素血症，再(zai)发展(zhan)成全身炎(yan)症反应综合征（SIRS），免(mian)疫(yi)功能紊(wen)亂(luan)，这種(zhong)病理过程被定(ding)義(yi)为热射病“类膿(nong)毒症反应”，会造成患者多器官功能障碍，如不进行及时有效(xiao)的治疗，病死率可高达60%以上。目(mu)前(qian)学界(jie)认为，热射病是源(yuan)于热暴露导致的直接細(xi)胞(bao)损害和全身炎症反应之间复杂的相互(hu)作用(yong)，进而导致脏器损害或多器官功能障碍综合征（MODS）的过程。

面(mian)对家属时，医生会用簡(jian)單(dan)化的比喻(yu)去(qu)解釋(shi)这个疾(ji)病。

“相当于把(ba)人体脏器放(fang)在温水里去煮，后果(guo)肯(ken)定是多器官损伤。”杜兰芳说。

在急诊科，经歷(li)了一个多月的救治，这名患者才走(zou)出了“高温死神”的陰(yin)影。

7月6日，北京朝阳，由于温度过高，外賣(mai)員(yuan)給(gei)手(shou)机打上太阳伞，遮蔽(bi)阳光(guang)。 新京报记者 陶冉 摄

控(kong)温“生死关”

热射病最大的损伤因素是“热”，因此，保(bao)住(zhu)性命的关鍵(jian)是阻(zu)断人体高温，減(jian)少(shao)其对机体的繼(ji)续伤害。

上述(shu)男子倒地之后，首(shou)先(xian)送到了附(fu)近的一家医院，进行常規(gui)的降(jiang)温处理。所謂(wei)常规处理，是将冰(bing)袋(dai)放置于人体大血管附近，或使用冰帽(mao)、冰毯(tan)等工(gong)具为人体降温，但(dan)对这一病例来講(jiang)并不足夠(gou)；患者转到北医三院后，急诊團(tuan)隊(dui)立(li)即为其采取(qu)了血管内低(di)温措(cuo)施(shi)。

技(ji)術(shu)的原理并不复杂——将一根长三四(si)十厘(li)米(mi)、直徑(jing)接近圓(yuan)珠(zhu)筆(bi)芯(xin)的导管，置入人体大腿(tui)根部(bu)位的股(gu)靜(jing)脈(mai)之中，导管前端有三个水囊(nang)，其中是循(xun)环流(liu)动的冰鹽(yan)水，与外界的低温儀(yi)器相通，与人体血液(ye)不相通。

这个短(duan)短的嵌(qian)在血管中的管道，通过水囊内的冰盐水与血液进行热交(jiao)換(huan)，达到迅速降温、精確(que)控温的目的。在这个病例身上，体温被严格(ge)控制在36-37℃之间。作为典型的勞(lao)力型热射病，即便(bian)脱离了最初的高温环境，人体内后期产生的大量(liang)炎症因子，也会讓(rang)机体继续发热，患者昏迷后容(rong)易(yi)造成继发感染(ran)，同樣(yang)易致发燒(shao)，不利(li)于病情控制，因此，对该患者进行控温的时间长达一周(zhou)。

不过，这一技术被引入的初衷(zhong)并不是救治热射病，而是心跳(tiao)驟(zhou)停(ting)。北医三院急诊科的一大特色(se)是心跳骤停的搶(qiang)救，该院于2012年開(kai)展了國(guo)内首例心脏骤停患者的低温治疗，对这类患者，一般(ban)将温度控制在32-34℃，有利于脑功能保護(hu)。在全国範(fan)圍(wei)内，这一新技术的普(pu)及度并不高，杜兰芳告诉新京报记者，2015年，该团队選(xuan)擇(ze)了有代(dai)表(biao)性的52家医院、近2000名急诊及ICU医務(wu)人员进行调研(yan)，发现应用该技术的比例很低。

“控温不是非这个技术不可。如果沒(mei)有，我们可以选择其他(ta)的方(fang)式(shi)，如增加冰袋、冰毯，甚(shen)至涼(liang)水擦(ca)浴(yu)等，但肯定不如这个技术精準(zhun)快(kuai)速。有的选的話(hua)，一定会首选这种方式。”她说，距(ju)离上次(ci)调研已经过去8年，随着行業(ye)发展，新技术普及度一定会有所增加。

血管内低温技术原理示意圖(tu)。北京大学第三医院供(gong)图

模(mo)糊(hu)地帶(dai)的探索(suo)：如何抗(kang)凝？

除(chu)了控制人体核心温度，另(ling)一个最让医务人员在意和头疼的问题，是患者体内发生的弥散性血管内凝血，如果弥散性血管内凝血得(de)不到控制，患者“必(bi)死無(wu)疑(yi)”。

人体内的循环系统，以心脏为始(shi)，延(yan)伸(shen)出的大血管就像(xiang)大樹(shu)的树幹(gan)，在中途(tu)不断分叉(cha)出小的血管，分布(bu)在人体内的每(mei)个脏器中，組(zu)織(zhi)细胞就是从这些最终端的细小血管中獲(huo)取氧(yang)气和能量。

由于体温过度升高，该男子体内的凝血功能被激活(huo)，以至于微(wei)血管内开始廣(guang)泛(fan)形(xing)成血栓(shuan)，细胞无法(fa)从血液中正常获取氧气和能量，进而引发损伤，导致多脏器功能受损甚至衰竭。

由于微血管内大量血栓的形成，人体大量凝血因子被消(xiao)耗(hao)。正常情况下，人体受伤或因各种情况出血时，要靠(kao)凝血因子止(zhi)血，但如果凝血因子消耗过甚，病人就面临出血風(feng)险，即便輕(qing)微操(cao)作也可能出血，甚至可能自发出血。出血部位可涉(she)及皮(pi)膚(fu)、口(kou)鼻(bi)黏(nian)膜(mo)、消化道，最严重且(qie)致命的是脑出血。

一边是大量微血管血栓形成、脏器受损，一边是出血风险，不論(lun)天平(ping)倒向(xiang)哪一側(ce)，都会危及生命，而患者正处于这样的失衡階(jie)段(duan)。血小板(ban)是一种凝血物质，正常人的血小板数值(zhi)在10萬(wan)-30万，低于2万就会出现自发出血傾(qing)向。而当时上述男子的血小板低到了五(wu)六(liu)千(qian)的水平，皮肤、口腔(qiang)黏膜、消化道已开始出血，凝血功能很差(cha)。

必須(xu)抗凝，防(fang)止血栓进一步形成，才能从根上阻断弥散性血管内凝血，但抗凝又勢(shi)必进一步增加出血风险。

救治如何进行，成为矛(mao)盾(dun)的博(bo)弈(yi)。

治疗期间，医疗团队查詢(xun)了热射病的相关指(zhi)南(nan)和共识，发现一些具体问题的处理并不清(qing)晰(xi)。在抗凝治疗方面，给出的处置措施彈(dan)性非常大，具体单个病例给量多少，只(zhi)能靠医生自己(ji)把握(wo)。杜兰芳说，这意味(wei)着对于热射病的研究(jiu)还缺(que)乏(fa)足够的数据，不够透(tou)徹(che)。

回(hui)到临床上，在抢救头两天患者已经出现明显出血的情况下，为避(bi)免进一步发生严重的脑出血，医生没敢(gan)进行抗凝治疗。

患者出血倾向好(hao)转后，抗凝藥(yao)物开始低劑(ji)量、試(shi)探性地加入，既(ji)不能给多，又不能给少。每隔两小时，医务人员就要監(jian)測(ce)一次患者的相关值数，观察口腔、皮肤、排(pai)泄(xie)物等的状态，调整(zheng)抗凝方案(an)。

博弈的过程持续了3天，患者的血小板和凝血因子不再被过度消耗，且数值见长，紊乱的凝血功能终于得以穩(wen)定下来。

7月6日，江(jiang)蘇(su)泰(tai)州(zhou)，带電(dian)作业人员完(wan)成抢修(xiu)作业后，全身已被汗(han)水浸(jin)透。图/IC photo

多條(tiao)“戰(zhan)線(xian)”：气管插(cha)管、脱水治疗、人工肾

控温和抗凝的同时，对患者其他系统的救治和保护也在进行着。

热射病容易引发呼吸衰竭，患者入院即接受了气管插管治疗。

由于神经系统损伤和脑水肿，患者用上了脑保护药物、接受了脱水治疗。在经历了十天左(zuo)右(you)的脑部修护后，患者终于从昏迷中恢(hui)复神智(zhi)，但意识混(hun)乱，不记得此前的事(shi)情；又过了五天左右，意识才终于完全清醒(xing)。

对于心肌损伤、肾脏损伤、横纹肌溶解等组织器官损伤，通过药物、人工肾等方法进行修复；其中，肝脏损伤最为严重，成为当时最突出的问题。

由于肝功能受损，患者胆红素无法正常排泄，转而进入血液，正常人血液中胆红素低于23，该患者卻(que)超过600，由此发生了黄疸，呈(cheng)现出“小金人”的状态。胆红素可以透过血脑屏(ping)障进入脑部，从而对大脑造成伤害。

为了减少血液中的胆红素含(han)量，医务人员对患者进行了胆红素吸附治疗，类似(si)于血液透析(xi)，将血液抽出体外、吸出胆红素，再循环入患者体内。这一操作进行了四次，直到胆红素呈现出下降趨(qu)势才停止。然而胆红素的下降仍(reng)然緩(huan)慢(man)，直到入院一个多月之后，数值才恢复到正常值的3倍(bei)左右，脱离了生命危险，患者终于能带着保肝药出院。

时间关乎(hu)生死

自5月入夏以来，北京頻(pin)发的高温天气備(bei)受关註(zhu)，见诸报端的消息(xi)中，已有两人因热射病不幸(xing)去世(shi)。往(wang)年，北医三院整个夏天仅收治两三名患者，而今年半个月内已收了两名。

在“高温殺(sha)手”面前，只有一部分患者能够幸存(cun)。回憶(yi)起这一病例，杜兰芳表示，核心温度的控制、凝血问题的博弈、多器官的修复是专业要点，早(zao)诊早治是关键。

热射病起病迅速，幾(ji)小时就能出现多脏器功能损伤，与“死神”競(jing)速可谓是爭(zheng)分奪(duo)秒(miao)。患者从賽(sai)场倒地到被送入北医三院间隔3小时，急诊医生迅速识別(bie)为热射病，随即接受了气管插管、控温、多脏器器官功能保护等一系列综合治疗。而热射病的首要原则是“十早”，不管是降温、脱水、鎮(zhen)静还是其他一系列医学处置，都讲究快速。

另一个幸运之处在于，该男子既往体健，又是倒在午(wu)后赛场，表现出非常典型的劳力型热射病特征，为医务人员诊断热射病提供了线索。相比之下，有些病例的病因隱(yin)匿(ni)，并不典型。如，有的老(lao)人怕凉，夏天在家不开空(kong)调，穿(chuan)多了点，就此得了热射病；在北京一例死亡病例中，患者出现头暈(yun)乏力等症状后没有重視(shi)，在没开空调的房(fang)间内昏睡(shui)，直到“叫(jiao)不醒”，家人才察觉不对勁(jin)，送到医院。

根据《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》，热射病在急诊诊治过程中经常存在誤(wu)诊漏(lou)诊的情况。在发病现场，初步诊断中仅有12.3%的患者诊断为中暑或热射病，未(wei)诊断者大部分以症状性描(miao)述为主，其次是误诊为神经系统疾病。究其原因，则包括询问病史(shi)不詳(xiang)细、患者发病早期缺乏典型临床表现、医务人员临床经驗(yan)少等。

我们应当如何应对热射病？一个共识是热射病可防可控，对于普通人来说，重视“中暑”、不得病是最好的治疗。

高危人群(qun)应当保持警(jing)惕(ti)。包括体温调節(jie)能力不足者（如年老体弱(ruo)者、兒(er)童(tong)）、伴有基(ji)礎(chu)疾病者（如精神障碍、脑出血后遺(yi)症等）及长时间处于高温环境者（如环衛(wei)工人、交警、封(feng)閉(bi)車(che)廂(xiang)中的儿童）等；参訓(xun)指战员、消防员、运动员、建(jian)築(zhu)工人、马拉松比赛、大型运动会参赛者等。

公众一旦(dan)出现中暑症状，包括口渴(ke)、多汗、煩(fan)躁(zao)、全身乏力、头晕头痛(tong)、心慌(huang)、注意力不集(ji)中、动作不協(xie)调、体温升高、伴面色潮(chao)红和大量出汗、臉(lian)色发白(bai)、冒(mao)冷(leng)汗、站(zhan)立不稳等虛(xu)脱表现，就应当及时处置和治疗。首先应当脱离高温环境，其次进行物理降温，補(bu)充(chong)糖(tang)盐水。如果中暑者已经晕倒，应当立即撥(bo)打120求(qiu)救；如中暑者无反应、无呼吸或仅有喘(chuan)息，应立即对其进行心肺(fei)复苏急救。

新京报记者 戴(dai)軒(xuan)

編(bian)輯(ji) 陳(chen)静 校(xiao)对 李(li)立軍(jun)返(fan)回搜(sou)狐(hu)，查看(kan)更(geng)多

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