环江菜牛：牛中之王

butongdezhiyewuqichongwubaowu，meicitansuodouyouxinshouhuo！quanbushounabingxiangchuwuhezhongbushoushikongyueshu，ziyoucaokongnindeshebeimubiaodaoxiang，renshigezhongtuxing。canjiazijixihuandebangpai，suishijinxingtuanduizuozhanhuoshishuangrenduijuePK，duozhongwanfaziyouxuanze。藥(yao)品(pin)進(jin)了(le)醫(yi)保(bao)，我(wo)卻(que)在(zai)医院(yuan)買(mai)不(bu)到(dao)药

圖(tu)片(pian)來(lai)源(yuan)：图蟲(chong)創(chuang)意(yi)

“药品进了医保，但(dan)我在医院却买不到药？”

“為(wei)什(shen)麽(me)感(gan)覺(jiao)到医院開(kai)药，品種(zhong)變(bian)得(de)越(yue)来越少(shao)了？”

“這(zhe)款(kuan)药以(yi)前(qian)有(you)的(de)，怎(zen)么現(xian)在医院沒(mei)有了？”

患(huan)者(zhe)常(chang)常發(fa)出(chu)这樣(yang)的疑(yi)問(wen)，为什么壹(yi)款药物(wu)已(yi)經(jing)上(shang)市(shi)，或(huo)者进入(ru)医保，但却無(wu)法(fa)在医院买到。

商(shang)業(ye)化(hua)是(shi)创新(xin)药從(cong)研(yan)发到上市的關(guan)鍵(jian)環(huan)節(jie)之(zhi)一，进院則(ze)是药品完(wan)成(cheng)整(zheng)個(ge)生(sheng)命(ming)周(zhou)期(qi)，實(shi)现閉(bi)环流(liu)通(tong)的最(zui)後(hou)一个階(jie)段(duan)。这意味(wei)著(zhe)，如(ru)果(guo)创新药完成研发、生產(chan)等(deng)一系(xi)列(lie)环节，但卡(ka)在“进院難(nan)”这一步(bu)，將(jiang)導(dao)致(zhi)其(qi)既(ji)无法完成商业化，亦(yi)无法惠(hui)及(ji)患者。

日(ri)前，武(wu)漢(han)市医保局(ju)发布(bu)《关於(yu)药品医用(yong)耗(hao)材(cai)集(ji)中(zhong)帶(dai)量(liang)采(cai)購(gou)落(luo)地(di)執(zhi)行(xing)情(qing)況(kuang)的通報(bao)》，長(chang)江(jiang)航(hang)運(yun)總(zong)医院、華(hua)中科(ke)技(ji)大(da)學(xue)同(tong)濟(ji)医学院附(fu)屬(shu)梨(li)園(yuan)医院、武汉科技大学附属天(tian)佑(you)医院等多(duo)家(jia)公(gong)立(li)医院未(wei)完成集采品种約(yue)定(ding)采购量。其中，上述(shu)长江航运总医院、华中科技大学同济医学院附属梨园医院冠(guan)脈(mai)支(zhi)架(jia)采购量不足(zu)50%。另(ling)有4家医院的骨(gu)科创傷(shang)類(lei)医用耗材采购量未達(da)到50%，其中武汉科技大学附属天佑医院骨科创伤类医用耗材采购量甚(shen)至(zhi)为0。

更(geng)早(zao)以前的2022年(nian)6月(yue)1日，江西(xi)省(sheng)医保局发布《关于将“百(bai)令(ling)膠(jiao)囊(nang)”等19个药品調(tiao)出雙(shuang)通道(dao)药品名(ming)單(dan)的通知(zhi)》指(zhi)出，将百令胶囊、硫(liu)培(pei)非(fei)格(ge)司(si)亭(ting)註(zhu)射(she)液(ye)、利(li)拉(la)魯(lu)肽(tai)注射液、貝(bei)那(na)鲁肽注射液等调出省“双通道”药品名单，按(an)國(guo)家医保談(tan)判(pan)药品乙(yi)类管(guan)理(li)。而(er)上述药品调出原(yuan)因(yin)系生产企(qi)业因自(zi)己(ji)的“双通道”产品在药店(dian)报銷(xiao)困(kun)难而主(zhu)動(dong)選(xuan)擇(ze)退(tui)出。

集采，双通道、医保谈判等多項(xiang)政(zheng)策(ce)，以量化、價(jia)格低(di)的方(fang)式(shi)将药品、医用耗材等大規(gui)模(mo)地推(tui)向(xiang)医療(liao)、医院中，試(shi)图解(jie)決(jue)患者“买药难、买药貴(gui)”的问題(ti)。但在政策真(zhen)正(zheng)落地時(shi)，却仍(reng)有限(xian)制(zhi)和(he)阻(zu)礙(ai)。

北(bei)京(jing)医药衛(wei)生经济研究(jiu)會(hui)常務(wu)副(fu)会长範(fan)长生在第(di)二(er)屆(jie)中国创新药物价值(zhi)評(ping)价與(yu)科学準(zhun)入年会上表(biao)示(shi)，药品医保准入和落地后，患者实際(ji)待(dai)遇(yu)受(shou)到医保支付(fu)政策的限制，例(li)如被(bei)納(na)入門(men)診(zhen)用药的谈判品种，年費(fei)用为四(si)五(wu)萬(wan)元(yuan)，实际使(shi)用的過(guo)程(cheng)中有各(ge)种门诊的报销政策的限制，患者最終(zhong)能(neng)报销的可(ke)能也(ye)只(zhi)有三(san)五千(qian)元，需(xu)要(yao)在政策上进行调整来增(zeng)加(jia)可及性(xing)。

进院也是一道坎(kan)

一款药物从研发至上市往(wang)往要经歷(li)“九(jiu)死(si)一生”，这已成为业界(jie)的共(gong)識(shi)。而即(ji)使成功(gong)上市，也並(bing)不意味着药物能最终到达患者手(shou)中，一款药物从上市至进入医院還(hai)要经历一系列繁(fan)瑣(suo)的步驟(zhou)。

央(yang)視(shi)《朝(chao)聞(wen)天下(xia)》2021年5月11日的节目(mu)曾(zeng)指出，一粒(li)药入院大至要经历五个步骤：其一，臨(lin)床(chuang)医生评估(gu)了药品的風(feng)險(xian)和收(shou)益(yi)后，向科室(shi)提(ti)交(jiao)用药申(shen)請(qing)；其二，科室进行初(chu)步遴(lin)选，选出符(fu)合(he)要求(qiu)的药物；其三，提交給(gei)院医药委(wei)員(yuan)会，委员会對(dui)药品生产許(xu)可證(zheng)等文(wen)件(jian)进行形(xing)式審(shen)核(he)；其四，医院定期召(zhao)开新入院药品遴选会，在遴选会上，申请人(ren)需圍(wei)繞(rao)药品申请理由(you)、与现有药品的比(bi)較(jiao)、不可替(ti)代(dai)性等方面(mian)着重(zhong)进行介(jie)紹(shao)，專(zhuan)家进行提问討(tao)論(lun)，并獨(du)立投(tou)票(piao)，最终贊(zan)同票數(shu)超(chao)过參(can)会专家人数2/3时视为通过；其五，医院从中標(biao)的供(gong)應(ying)商中遴选該(gai)药在医院的配(pei)送(song)供应商，在医院院內(nei)網(wang)公布过会药品和暫(zan)停(ting)药品情况，药劑(ji)科执行采购任(ren)务。

至此(ci)，一粒药才(cai)能合法合规地进入到医院中。

实际上，药品进院的规则不止(zhi)如此。在宏(hong)觀(guan)政策上，医疗機(ji)構(gou)用药不僅(jin)有品类，亦有数量上的规章(zhang)制度(du)。

2022年8月，一份(fen)《廣(guang)東(dong)省医疗机构基(ji)本(ben)用药供应目錄(lu)管理指南(nan)（2022年版(ban)征(zheng)求意見(jian)稿(gao)）》在业内流傳(chuan)。该份文件对医疗机构用药做(zuo)了进一步规范。上述意见稿指出，医疗机构基本用药供应目录的品规数应控(kong)制在合理范围，原则上不超过1500个品规（不含(han)協(xie)議(yi)期内国家医保目录中的谈判药品和专用于罕(han)见病(bing)治(zhi)疗的药品)。同一通用名稱(cheng)药品的品种，注射剂型(xing)和口(kou)服(fu)剂型各不得超过2种，處(chu)方組(zu)成类同的復(fu)方制剂1~2种，因特(te)殊(shu)人群(qun)、疾(ji)病特殊诊疗需要使用其他(ta)剂型和剂量规格药品的情况除(chu)外(wai)。

而药品的配備(bei)原则是按照(zhao)国家基药目录和国家基药目录同頻(pin)的“1+X”模式，在基層(ceng)医疗卫生机构、二級(ji)公立医疗机构、三级公立医疗机构基药配备品种数量占(zhan)比原则上分(fen)別(bie)不低于90%、80%、60%。

上述进院流程是医院规范用药的方式之一，但也是新药进院的一道坎。

“新型抗(kang)腫(zhong)瘤(liu)药物国谈品种进入医院也面临眾(zhong)多困难。即便(bian)我們(men)今(jin)天一直(zhi)在谈论科学的准入，但实际上，科学性还没有一个非常标准的維(wei)度。”复旦(dan)大学附属肿瘤医院药剂科主任药師(shi)翟(zhai)青(qing)在上述年会上表示，首(shou)先(xian)，公立医院面临多种績(ji)效(xiao)考(kao)核，如药占比要求、基药占比，医保收费方式的改(gai)变、一品兩(liang)规等，这与新药进入医院密(mi)切(qie)相(xiang)关；其次(ci)，药品的医院准入与各医院的戰(zhan)略(lve)和临床的诊疗范围和临床特色(se)密切相关，如肿瘤重點(dian)科室的特色是外科，相关的晚(wan)期药物治疗就(jiu)不是最为密切相关的。

“此外，医院药品准入，必(bi)須(xu)经医院药事(shi)会讨论通过，但在具(ju)體(ti)的流程上，各医院的标准不同，也会有很(hen)大的差(cha)異(yi)化。”翟青称。

“卡”在哪(na)裏(li)？

近(jin)年来，集采、双通道、DRG/DIP支付、国家医保谈判（下称“国谈”）等一系列政策，为解决医疗領(ling)域(yu)的痼(gu)疾问题而持(chi)續(xu)推进。盡(jin)管取(qu)得了部(bu)分成果，在价格上进一步惠及患者，讓(rang)患者在价格差别不大的情况下用到较为便宜(yi)的药物与耗材，但实际上，这一过程亦遇到諸(zhu)多阻力(li)，特别是在“进院”环节上。

这一问题在创新药商业化并推进至医院的过程中尤(you)为明(ming)顯(xian)。

从创新药的整个发展(zhan)历程来看(kan)，“创新药最早的堵(du)点是10来年前的审评审批(pi)，但隨(sui)着审评审批制度的巨(ju)大改革(ge)，这个问题解决了，新药审批审批在快(kuai)速(su)地推进，不仅引(yin)进了海(hai)外新药，也助(zhu)推了这些(xie)年本土(tu)创新的高(gao)潮(chao)。大量新药的獲(huo)批，使得新药的堵点轉(zhuan)移(yi)至支付端(duan)。”輝(hui)瑞(rui)全(quan)球(qiu)生物制药中国區(qu)副总裁(cai)，市場(chang)准入負(fu)責(ze)人錢(qian)雲(yun)在上述年会中称。

在国产创新药的商业化路(lu)徑(jing)中，进医保仍是目前絕(jue)大多数药企的第一優(you)先选择，大多数创新药会通过医保谈判来实现院内市场准入。在国产创新药井(jing)噴(pen)的情况下，随之产生的问题是，这么多款创新药进医保，医保能不能覆(fu)蓋(gai)，医院又(you)要选择哪一款？

钱云解釋(shi)称，国家医保谈判进行幾(ji)年来，给创新药的可负擔(dan)性提供了非常好(hao)的解决方案(an)，使得很多药不仅能和国际同步上市，甚至能达到當(dang)年批付、当年报销。但随之而来的是，创新药的堵点又传遞(di)到了国谈药落地。

堵点转移后，进一步传导至医院，患者买不到药的问题凸(tu)显。

“新药进入医院的名額(e)有限，且(qie)競(jing)爭(zheng)非常激(ji)烈(lie)，特别是在一些国谈药品进入比较集中的科室，临床需求排(pai)序(xu)是非常重要的，排在第一是有希(xi)望(wang)的，排在后面的希望偏(pian)小(xiao)。”钱云称，像(xiang)双通道政策在很多地方也非常尷(gan)尬(ga)，有些地方只要进入到双通道目录，部分医院就不考慮(lv)了，这就反(fan)而变成了单通道。

这不仅体现在国谈药落地上，患者用药習(xi)慣(guan)、集采品种采购执行不到位(wei)等诸多因素(su)也影(ying)響(xiang)着药物的进院。

“一些慢(man)病患者长期服药，因此对药物的依(yi)从性強(qiang)，集采之后品种有变动，有的患者不想(xiang)用集采的药，有的患者内心(xin)就認(ren)同某(mou)品牌(pai)、某廠(chang)家的药品，而有的药確(que)实没有一些未进入集采的同类产品效果好。”中部某綜(zong)合医院院长孫(sun)力（化名）告(gao)訴(su)时代財(cai)经，便宜也不全是王(wang)道，有时还得考虑質(zhi)量。当然(ran)，能进入集采的药品，相关专家组也是进行了相关把(ba)关，效果也都(dou)可以，只是相对比同类产品，可能并不是最佳(jia)的。

孙力进一步表示，有些集采药品的效果很不錯(cuo)，但是利潤(run)甚微(wei)，有些厂家即便中标了，但生产和供应也都不積(ji)極(ji)，导致药品在部分基层地区和部分医院斷(duan)貨(huo)。

打(da)破(po)僵(jiang)局

从今年国谈情况来看，《国家基本医疗保险、工(gong)伤保险和生育(yu)保险药品目录（2022年）》（下称“新版目录”）已于3月1日起(qi)正式执行。各地紛(fen)纷出臺(tai)新版医保目录落地相关措(cuo)施(shi)，以改善(shan)药品，尤其是创新药“进院难”情况。

根(gen)據(ju)深(shen)圳(zhen)全药网要求，对于谈判药品与同通用名药品，生产企业在产品报名时须填(tian)报掛(gua)网价，挂网价不得高于谈判确定的医保支付标准。对于竞价药品，生产企业在产品报名时须填报截(jie)至1月31日前在执行的全国最低价并申报挂网价，挂网价不得高于其全国最低价，其中，参与医保目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。

四川(chuan)则发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》有关问题的通知（征求意见稿），提出对谈判药品（含竞价药品）和高值药品实行全省統(tong)一分类管理。将国家2022年谈判新增的曲(qu)前列尼(ni)爾(er)注射液等31个药品纳入单行支付管理的药品名单，将国家2022年谈判新增的比索(suo)洛(luo)尔氨(an)氯(lv)地平(ping)片等77个谈判药品纳入乙类药品支付管理名单，并将阿(e)齊(qi)沙(sha)坦(tan)片等25个药品纳入“两病”门诊用药范围。

此外，随着集采政策的日趨(qu)完善，医院采购量低或零(ling)采购的情况有所(suo)改善，从另一方面緩(huan)解了“进院难”问题。

“目前对医院的规定是，有集采药物的必须用集采的，没有集采的也必须进平台采购，如果平台没有的品种，各医保定点医院有需要的，必须和医保部门进行临时采购备案，一月一备案，接(jie)受監(jian)管。”孙力告诉时代财经，当然在集采品种中，仍需优先考虑临床实际需求。如果在现有集采品种中没有合適(shi)的，应向医保部门进行反映(ying)。

“层层向上反映，有些问题会得到解决。医保部门也会隔(ge)一段时間(jian)向社(she)会和业界征求药品耗材集采相关的一些意见和建(jian)议。”孙力說(shuo)。

如何(he)让新药沖(chong)破阻力进入医院并滿(man)足患者需求，医院端亦在不断进行探(tan)索。

“我们也采取了一些措施，以改善临床和患者的可及性。如果具有创新靶(ba)点的新型抗肿瘤药物，且是自费，在临床上不可替代的情况下，经医院药事会讨论通过之后，在医院HIS系统設(she)立虛(xu)擬(ni)药庫(ku)。”翟青表示，在临床实踐(jian)中，医生根据患者临床需求，在虚拟药库中选择药品开具处方，药师审方之后即可以電(dian)子(zi)打印(yin)，患者则可以憑(ping)借(jie)处方在院外药店购药，药剂也会在药学服务方面跟(gen)进，同时跟DTP药房(fang)（高值新特药药房）合作(zuo)，即了解患者的随訪(fang)数据，也能对新的药物有所了解。”

尽管新药未能直接进院，但这在一定程度解决了患者的用药问题。

而治标只是第一步，根源还是要从医院端给医院松(song)綁(bang)，缓解医院无形的緊(jin)箍(gu)咒(zhou)。

“其实有些地方已经有了很好的探索和实践。”钱云称，以国谈药品落地为例，有些地方出台文件明确要求，在医保实施三个月内召开針(zhen)对国谈药品进院的药事委员会，并作为特例对待，不纳入日常的考核指标衡(heng)量，那么这些省的国谈落地就会非常順(shun)暢(chang)。此外，还有些省份打通了双通道的卡点，确保医生能处方、处方能外流、患者能报销，甚至对注射药品，也力求患者在DTP药房拿(na)药，在医院可以注射。返(fan)回(hui)搜(sou)狐(hu)，查(zha)看更多

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